每经记者：袁园    每经编辑：张益铭

近日，有媒体报道称，长沙市民王先生给妻子购买的一份十年期分红型保险，却在妻子因病住院后遭遇理赔难题。

这究竟是怎么回事？又为何会出现理赔难的情况呢？记者就此事联系了瑞众保险（2023年11月，瑞众保险整体受让华夏人寿保险业务及相应的资产、负债），其相关负责人表示，目前这一事情经过双方协商已经妥善解决。

据报道，王先生2014年给妻子买了一份为期十年的分红型保险。这份保险名为“华夏福临门年金保险”，还附加了三个险，其中与医疗相关的为重大疾病保险和住院费用补偿医疗保险，整个保单的保费总额为6927元。

据王先生介绍，每年给卡上打7000元去划扣，已经交了10年了。但是当王先生的妻子生病住院想要找保险公司报销时，却被告知保单已失效，“我当时人都傻了，急得快要崩溃了。”

王先生称，联系保险公司被告知，重大疾病保险和住院费用补偿医疗保险都不能使用，因妻子所患疾病不属于合同约定的重大疾病范围，同时，住院费用补偿医疗保险今年因医疗保险金额不足未进行扣款而失效。保险公司相关工作人员表示，去年保费缴纳银行划账期间，王先生卡内余额不足，保单现价垫交。客户因未及时补足前期垫交保费，且卡内余额不足，导致缴费失败。

所谓保单现价垫交，是指在投保时选择保险费自动垫交的，当投保人未在宽限期内按时交纳续期保费的，且此时保单现金价值扣除未还款项及其利息后的余额足以垫交当期保费的，保险公司将按约定用现金价值垫交保险费，使保险合同继续有效。

对于保险公司能否用现金价值垫交的问题，一位寿险公司负责消保业务的人士在受访时告诉记者，垫交是看条款是否有这个功能，且客户在投保时选择了垫交功能。如果在缴费期没划账成功，而有垫交功能的条款对应的保单，现金价值够垫交的情况下，会在宽限期末垫交。如果条款没有垫交功能，即便现金价值够保费，也不能垫交。

从王先生的情况来看，保险公司在前期确实用现金价值对保单进行了垫交，但是却因为王先生未及时补足垫交保费而中断保障。

记者就该事件采访瑞众保险，其相关负责人表示，目前这一事情经过双方协商已经妥善解决。

虽然这个事件已经解决，但对于客户账户资金不足时，保险公司是否尽到了提示义务却成为很多消费者关注的焦点。

中国法律咨询中心民商事专委会原副秘书长林先平认为，首先，老人交10年保险生病报销被告知失效，针对这种情况，保险合同中可能存在一些限制条件或除外条款，在投保时客户没有详细看清投保合同具体条款约定，导致某些情况下保险不予理赔。需要查看保险合同的具体条款，了解保险公司的规定和解释。

其次，保险公司的未及时告知可能存在问题。如果保险公司没有充分告知客户相关条款和规定，或者没有及时告知保险失效的原因，这可能会引起争议。在这种情况下，客户可以寻求法律援助，并要求保险公司给出合理的解释和解决方案。

再次，最终的事件处理结果将取决于保险公司的态度和行动。如果保险公司能够积极解决争议，并为客户提供满意的解决方案，那么双方可能会达成和解。如果保险公司不愿意承担责任，或者涉及到法律问题，那么可能需要通过法律途径来解决。

对于客户账户余额不足的情况，林先平强调，保险公司应该提前通知客户其账户余额不足，并询问客户是否愿意补足余额或选择其他缴费方式。其次，如果客户无法在规定时间内补足余额，保险公司可能会暂停保险合同的效力，并在到期后不再自动续保。具体应按合同约定处理。

“保险公司应该积极与客户沟通，提供多种缴费方式，并在客户账户余额不足时及时通知客户，以确保客户能够正常缴纳保费，避免保险合同失效的情况发生。”林先平表示。

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